Standardy péče o diabetes mellitus 2.typu

I. Charakteristika standardu

1.Definice a charakteristika předmětu standardu

2. Epidemiologická charakteristika

3. Personální a technické předpoklady

II. Klinický obraz, diagnostika, terapie

1. Klinický obraz diabetu 2.typu

2.Vyhledávání (screening) diabetu

3. Diagnostika diabetu

4. Vyšetření při zjištění diagnózy

5.Terapie diabetu 2.typu

5.1. Nefarmakologická léčba

5.2. Farmakologická léčba

6. Průběžná standardní péče

7. Preventivní opatření

8. Posudkové hledisko

9. Kvalifikační předpoklady a zajištění péče o diabetiky 2.typu

Schema č.1: Diagnostika diabetu 2.typu

Tabulka 1.: Kriteria kompenzace diabetu 2.typu

Literatura

Diabetes mellitus 2.typu je nejčastější metabolickou chorobou vyznačující se relativním nedostatkem inzulínu, který vede v organismu k nedostatečnému zacházení s glukózou projevujícím se hyperglykémií. Na rozdíl od diabetu 1.typu se nejedná o zánik schopnosti syntetizovat inzulín. Diabetes mellitus 2.typu je charakterizován kombinací porušené sekrece inzulínu a jeho působení v cílových tkáních, přičemž kvantitativní podíl obou poruch může být rozdílný. Nezbytným předpokladem vzniku diabetu 2.typu je přítomnost obou poruch, na nichž se podílejí jak faktory genetické, tak i faktory zevního prostředí.

Podle epidemiologických údajů ÚZIS bylo v České republice k 31.12.2002 hlášeno celkem 667 135 diabetiků, z nichž 610 868 (91.6%) bylo klasifikováno jako diabetiků 2.typu. Znamená to, že diabetes 2.typu se rozhodujícím způsobem podílí i na problémech spojených s komplikacemi provázejícími toto onemocnění. Podle statistických údajů došlo v průběhu posledních 17-18 let ke zdvojnásobení počtu registrovaných diabetiků v České republice. Absolutní počet diabetiků 2.typu narůstá a s ním se zvyšuje i počet cévních komplikací zahrnujících jak mikro- tak makroangiopatii. Tyto pozdní komplikace jsou předmětem samostatných standardů, a proto zde nejsou podrobněji rozváděny. Vedle rozpoznaných případů diabetu 2.typu zůstává v naší populaci ještě značný počet nepoznaných diabetiků, u nichž se na diagnózu přichází teprve při vyšetření komplikujícího onemocnění nebo zcela náhodně, přičemž tato diagnóza bývá většinou stanovena až po několikaletém asymptomatickém průběhu diabetu. Časná diagnostika diabetu v síti zdravotnických zařízení, správně vedená léčba a cílené vyhledávání časných stadií diabetických komplikací jsou hlavním cílem moderních diagnosticko-terapeutických postupů v diabetologii. Jsou proto i předmětem těchto standardů péče o diabetika 2.typu.

Předpokladem diagnostiky a terapie diabetu 2.typu je fungující ambulantní síť praktických lékařů úzce spolupracujících se specializovanými diabetologickými ordinacemi i s ordinacemi dalších specialistů. Na ambulantní úrovni probíhá cílené vyhledávání a diagnostika diabetu, přičemž se využívá laboratorního zámezí ve spádových biochemických laboratořích. Dostupnost komplementu je současně technickým předpokladem diagnostiky i terapie diabetu. Pro screening diabetu a orientační posouzení aktuálního stavu diabetu využívají ambulantní lékaři glukometrů určených k vyhodnocování glykemií, které však nelze používat k potvrzení diagnózy diabetu.

Rozvinuté příznaky diabetu zahrnují žízeň, polyurii, polydipsii a s nimi spojenou vystupňovanou únavu. Nechutenství či hmotnostní úbytek nemusí být přítomen. V mnoha případech diabetu 2.typu však typické příznaky zcela chybí. Pacient je asymptomatický a to i při hodnotách glykémie výrazně převyšujících 10 mmol/l. Jindy je podezření na diagnózu diabetu vysloveno při jiné symptomatologii (kožní zánětlivé onemocnění, pruritus, porucha zraku aj) nebo v rámci jiného onemocnění (ischemická choroba dolních končetin, ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda aj). V tomto případě je pak zapotřebí ověřit diagnózu za standardních podmínek. Podrobnosti klinického obrazu jsou uvedeny v příslušných učebnicích.

K vyhledávání diabetu se používá hodnocení glykémie, kdežto vyšetření moče (glykosurie) nepostačuje. Glykémie se provádí:

Při podezření na diabetes mellitus je třeba potvrdit diagnózu onemocnění standardním postupem. O diagnóze diabetu svědčí:

Od stanovení diagnózy diabetu je vhodná konziliární spolupráce praktického lékaře s diabetologem. V případě, že se vyskytnou pochybnosti o typu diabetu a o volbě správné terapie (zejména inzulínu), doporučuje se ponechat vedení na diabetologovi. V diferenciální diagnostice je zapotřebí vyloučit případně jiná onemocnění, která mohou být provázena diabetem, přičemž se nejedná o diabetes 2.typu. Algoritmus diagnostiky diabetu je uveden na Schematu č.1.

Schema č.1: Diagnostika diabetu 2.typu

U každého nově zjištěného diabetika získá ošetřující lékař anamnestická data, provede fyzikální a pomocná laboratorní vyšetření a stanoví léčebný plán.

Anamnéza:

Fyzikální vyšetření:

Laboratorní vyšetření:

Léčebný plán má být stanoven tak, aby bylo dosaženo optimální kompenzace diabetu s přihlédnutím k věku, zaměstnání, fyzické aktivitě, přítomnosti komplikací, přidruženým chorobám, sociální situaci a osobnosti nemocného.

Léčebný plán zahrnuje:

Tvoří základ léčby diabetu 2.typu. Zahrnuje volbu individuálně stanovených dietních opatření a fyzické aktivity. Energetický obsah stravy je zvolen s přihlédnutím k tělesné hmotnosti, věku a režimu diabetika. Ošetřující lékař stanoví, zda postačuje dieta diabetická (s příslušným limitem sacharidů), či zda je vhodnější u obézních jedinců dieta redukční s ohledem na stupeň nadváhy.

Nevede-li důsledně prováděná nefarmakologická léčba podle stavu pacienta k výborné kompenzaci (tj. glykémii nalačno nižší než 6.0 mmol/l, glykémii po jídle pod 7.5 mmol/l a HbA1c pod 6.5%) zpravidla za 4-6 týdnů nebo ji nelze realizovat, je zapotřebí zahájit léčbu medikamentózní a to vždy s nejmenší dávkou farmaka a při respektování všech kontraindikací léčby.

a) Deriváty sulfonylmočoviny - při zahájení léčby u neobézních jedinců se doporučují spíše krátce působící preparáty (glipizid, gliklazid) v nejnižší dávce a při nepostačující kompenzaci po několika týdnech je možno zvýšit na průměrnou dávku (obvykle na dvoj- až trojnásobek) denně. Není-li stav uspokojivý, je možno zvolit déle působící glibenklamid. Při chronické terapii se nedoporučuje překračovat střední dávky perorálního antidiabetika (glibenklamid 10 mg, glipizid 10 mg, gliclazid 160 mg, glimepirid 2 mg). Glibenklamid a glipizid jsou považovány za základní deriváty v terapii diabetu 2.typu. Gliclazid je vhodný u mladších jedinců a diabetiků 2.typu s manifestací nemoci před 55.rokem věku. Glimepirid má být vyhrazen pro mladší diabetiky 2.typu se zjevným rizikem či známkami kardiovaskulárního postižení. Při glykémiích nad 15 mmol/l nelze očekávat významnější efekt a další zvyšování dávek není tudíž vhodné.

b) Biguanidy - u obézních diabetiků 2.typu je vhodné zahájit monoterapii metforminem v nejnižší dávce podané jednou až dvakrát denně. Chronická udržovací dávka je obvykle 1000-2500 mg denně, ale neměla by překročit 3000 mg. Pokud při monoterapii není dosaženo uspokojivé kompenzace, je vhodné kombinovat základní antidiabetika s různým mechanismem účinku a to opět zpočátku v co nejnižší dávce. Při léčbě metforminem je třeba vždy respektovat kontraindikace.

c) Glitazony - ke kombinační léčbě u diabetiků 2.typu s vyjádřenou inzulinovou rezistencí. Indikovány jsou jednak (a) v kombinaci se sulfonylmočovinou, kde nelze použít metformin pro jeho nesnášenlivost, jednak (b) v kombinaci s metforminem, kde monoterapie tímto preparátem nedosáhla požadované kompenzace diabetu, přičemž přetrvává neuspokojivá kompenzace (glykémie nalačno vyšší než 7.0 mmol/l, postprandiální glykémie nad 9 mmol/l, resp.glykovaný hemoglobin vyšší než 7.5%) a současně je zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění (arteriální hypertenze, dyslipidémie a zvýšená albuminurie nad 20 µmol/min nebo 2.5 g/mol kreatininu). Střední dávka je 6 mg rosiglitazonu či 30 mg pioglitazonu.

d) Inhibitor alfa-glukosidáz (akarbóza) může být použit ke zlepšení kompenzace u jedinců s vysokým postprandiálním vzestupem glykémií, případně v kombinaci s jiným antidiabetikem a to v dávce do 200 mg denně.

e) Meglitinidy lze použít zejména u pacientů se zachovalou ale pomalou sekrecí inzulinu, u nichž je bazální glykémie nalačno do 7.0 mmol/l, kdežto postprandiálně stoupají hodnoty nad 9 mmol/l.

f) Antiobesitika - jsou indikovány buď inhibitory lipázy (orlistat) nebo sibutramin u obézních diabetiků s BMI nad 30 kg/m2 neuspokojivě kompenzovaných (HbA1c nad 8.5%) režimovými opatřeními a kombinovanou farmakologickou léčbou, kteří mají vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací (jsou u nich diagnostikována aspoň 2 z následujících onemocnění: arteriální hypertenze, hyperlipoproteinémie nebo ischemická choroba srdeční). Kritériem účinnosti je dosažení poklesu aspoň o 0.5% HbA1c (v absolutním vyjádření). U sibutraminu je třeba respektovat kontraindikace.

g) V případě, že léčba perorálním antidiabetikem nevede k uspokojivým výsledkům nebo je kontraindikována, je třeba zahájit léčbu inzulínem. Její zahájení, určení formy a zvolení druhu preparátu má provádět diabetolog. Také zde platí doporučení volby co nejnižší účinné dávky inzulínu.

h) Dále je indikována léčba kyselinou acetylsalicylovou (100 mg denně) jednak v sekundární prevenci u diabetiků se projevy makrovaskulárních komplikací a jednak v primární prevenci u diabetiků s aspoň dvěma následujícími riziky (věk nad 30 let, ischemická choroba srdeční v rodinné anamnéze, kouření, arteriální hypertenze, dyslipidémie, mikroalbuminurie).

U starších nebo polymorbidních jedinců je nezbytné respektovat kontraindikace perorálních antidiabetik s obzvláštní důsledností. Nezbytnou součástí úspěšné léčby diabetu 2.typu je edukace nemocných s upevňováním návyků nefarmakologické léčby. Edukace diabetika je předmětem samostatného standardu.

Při každé kontrole diabetika má být

Frekvence návštěv je závislá na dosažené metabolické kompenzaci, změnách terapeutického režimu, přítomnosti komplikací a celkovém zdravotním stavu. Pacienti začínající léčbu dietou a perorálními antidiabetiky mohou potřebovat kontroly jednou týdně až do doby, kdy je dosaženo uspokojivé kompenzace. Pacienti počínající aplikovat inzulín nebo ti, u nichž byla provedena významná terapeutická změna, mohou potřebovat lékařské vyšetření případně i denně.

Další kontroly u stabilizovaných nemocných léčených inzulínem mají být jednou za 1-3 měsíce, u pacientů na perorálních antidiabeticích a dietě za 2-6 měsíců, nejméně jednou za půl roku. Kritéria kompenzace diabetu využívající hodnot glykémie a glykovaného hemoglobinu pro střední věk jsou uvedena v Tabulce 1.

Tabulka 1.: Kriteria kompenzace diabetu 2.typu

*Glykémie stanovená v kapilární krvi aspoň po osmihodinovém lačnění

**Glykémie stanovená v kapilární krvi za 60-120 min po jídle

Náplň vyšetření:

Anamnéza

Fyzikální vyšetření

Laboratorní vyšetření

Roční kontrola: Jednou ročně je diabetik komplexně vyšetřen. U nemocných nad 70 let a u těch, kde byla hodnota lipidového profilu dvakrát v mezích normy, není toto vyšetření nutno provádět každoročně.

Cílem léčby diabetika 2.typu je trvalá snaha o snížení mikro- a makrovaskulárních komplikací.

K preventivním opatřením patří:

Diabetes mellitus 2.typu není sám o sobě limitujícím faktorem pro pracovní způsobilost. Volba pracovního zařazení však může být ovlivněna přítomností komplikací (např. postižení zraku) nebo přidružených chorob, které je pak nutno posuzovat individuálně.

O pacienty s diabetem 2.typu pečuje diabetolog, internista či praktický lékař s požadovanou erudicí v oboru (atestace, kursy, kontinuální postgraduální vzdělávání). Předpokladem této péče je i povinné vybavení ordinace a dostupnost všech potřebných laboratorních vyšetření. Základem péče o diabetiky je týmová spolupráce praktických lékařů se specialisty i mezi specialisty navzájem.

Při měnících se standardách péče o diabetiky podmíněných rozvojem poznání má ošetřující lékař přizpůsobit svou péči novelizovaným zásadám. Podobně jako každý nemocný má i diabetik právo volby lékaře nebo zdravotnického zařízení.

Výbor České diabetologické společnosti ČLS JEP