Medicínská statistika

Dvacetiletá longitudinální studie rizikových faktorů pro kardiovaskulární onemocnění mužů středního věku v městské populaci

Ateroskleróza a její komplikace - kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou v průmyslových zemích nejčastějšími příčinami nemocnosti a úmrtnosti. Podle statistických výkazů WHO byla v našem státě v r. 1985 úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění jedna z nejvyšších mezi 39 průmyslově vyspělými zeměmi. V České republice stále připadá téměř polovina úmrtí právě na kardiovaskulární onemocnění. Tato onemocnění spolu se zhoubnými nádory se podílejí i na relativně nízké střední délce života české populace ve srovnání se západními zeměmi.

Ateroskleróza je komplexní multifaktoriální proces. Probíhá řadu let bez klinických projevů a na jeho rozvoji se podílí pozitivně či negativně řada faktorů. I když byla objasněna řada pochodů vzniku a rozvoje aterosklerózy až na molekulární úrovni, jsou tato molekulární vyšetření zatím personálně i finančně náročná, a tedy celopopulačně nedostupná.

Strategie primární prevence aterosklerózy znamená modifikaci tzv. rizikových faktorů (RF) u jedinců bez klinických známek tohoto onemocnění a zahrnuje dva přístupy. Cílem populačního přístupu je ovlivnění celé populace, a to zejména změnou životního stylu a životních návyků. V zemích, kde se podařilo takto ovlivnit celou populaci (např.USA, ale i země západní a severní Evropy, Kanady, Austrálie) nemocnost i úmrtnost na KVO výrazně poklesly. Individuální přístup prevence znamená vyhledávání a ovlivňování osob s vysokým rizikem aterosklerózy, tj. nositelů řady RF.

V roce 1974 byla započata primárně preventivní studie zaměřená na výskyt a vývoj rizikových faktorů a výskyt aterosklerózy u mužů středního věku (40-50 let) v městské populaci. Byla to první multicentrická studie tohoto typu v Československu, koordinována pracovníky Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze. Jedním z pracovišť zahrnutých do této studie je II. interní klinika 1. LF VFN UK v Praze. V následující části jsou uvedeny cíle a základní výsledky studie zjištěné na II. interní klinice.

Cíle a metodika studie

Základní cíle longitudinální studie byly:

Tabulka 1: Definice sledovaných rizikových faktorů

Podle zdravotního stavu a přítomnosti RF byli vyšetření muži rozděleni do 3 skupin (tabulka 2):

Tabulka 2: Rozdělení do skupin podle zdravotního stavu a rizikových faktorů na počátku studie

Riziková skupina byla dále náhodně rozdělena do dvou podskupin:

Patologická skupina byla z dalšího sledování vyloučena.

10 % náhodně vybraných mužů z normální skupiny bylo sledováno podobně jako muži z rizikové skupiny a pravidelně byli lx za rok zváni na kontrolní vyšetření na II. interní kliniku. Ostatní muži z normální skupiny byli kontrolně vyšetřeni po 10-12 letech a většina z nich je od té doby sledována pravidelně dále. Kontrolní vyšetření byla podobná jako vstupní vyšetření, tj. anamnéza, klinické a laboratorní vyšetření, registrace EKG.

Intervence ve skupině RSI byla zaměřena na základní ovlivnitelné rizikové faktory, tj. hypertenzi, hyperlipoproteinemie, kouření, obezitu a nedostatek aktivního pohybu. Hlavní důraz jsme kladli na edukační pohovory o životosprávě (úprava stravovacích návyků, pravidelná fyzická aktivita, zanechání kouření). Pro muže s hyperlipoproteinemiemi jsme vypracovali písemné dietní pokyny o vhodných a nevhodných potravinách a o vhodné kuchyňské přípravě pokrmů. Téměř deset let jsme zajišťovali pravidelná pohybová cvičení pro vybranou skupinu obézních mužů s nedostatkem pohybu a dalšími rizikovými faktory [7]. K diferenciální diagnóze bolestí na hrudi bylo provedeno zátěžové vyšetření bicyklovou ergometrií. V případě nedostačujícího vlivu nefarmakologické intervence na RF jsme zahájili medikamentózní léčbu. Muži, u kterých došlo k manifestaci některého KVO, byli dále sledováni na klinice v rámci sekundární prevence.

V posledních 2-3 letech vyšetřujeme vybrané muže s RF pomocí mapování EKG z povrchu hrudníku (BSPM - Body Surface Potential Mapping). Tato neinvazivní, snadno reprodukovatelná metoda má vysokou specificitu i senzitivitu v diagnostickém hodnocení významnosti stenotického postižení koronárních tepen.

Výsledky hodnocení

Statistické vyhodnocování dat z této studie poskytlo mnoho výstupů ve formě tabulek a grafů. V následující části prezentujeme pouze některé výsledky, které se týkají výskytu a rizikových faktorů na počátku studie a vývoje morbidity a mortality na KVO během desetiletého sledování.
První část analýzy byla věnována popisu jednotlivých skupin pomocí základních charakteristik. V tabulce 3 je shrnut výskyt RF v rizikové skupině a v patologické skupině pro KVO na počátku studie. Z výsledků je patrný častější výskyt všech RF v patologické skupině než ve skupině rizikové kromě kouření, kdy v patologické skupině je přibližně o 20 % méně silných kuřáků než ve skupině rizikové. To zjištění se dá z části vysvětlit tím, že osoby v patologické skupině již trpí nějakým KVO a ze zdravotních důvodů byli nuceni kouření omezit či kouření úplně zanechat.

Tabulka 3: Výskyt RF na počátku studie v rizikové skupině a v patologické skupině pro KVO

Počet osob s RF v rizikové skupině se v průběhu 10 let sledování zvýšil - mužů s hypercholesterolemií přibližně o 19 %, s hypertenzí o 15 % a obézních mužů přibližně o 3,5 %. Jedině silných kuřáků ubylo o 20 % (tabulka 4). Mezi RSI a RSK však nebyl po deseti letech ve výskytu RF podstatný rozdíl. Ve skupině původně "normálních mužů" se po deseti letech u více než třetiny objevil aspoň jeden rizikový faktor aterosklerózy. Vzrostl zejména počet mužů s hypertenzí a hypercholesterolemií.

Tabulka 4: Výskyt RF (v %) v rizikové a normální skupině na počátku studie a po 10 letech

Při vyhodnocování incidencí onemocnění a úmrtí na KVO během deseti let studie (tabulka 5) bylo zjištěno, že šance na výskyt onemocnění či úmrtí je v rizikové skupině přibližně šestkrát vyšší než v normální skupině (relativní riziko je 5,85). V rizikové skupině se vyskytlo onemocnění či úmrtí přibližně u 17 % osob, kdežto v normální skupině zhruba u 3 % osob. Na základě relativního rizika byla zjištěna statisticky významná souvislost mezi kardiovaskulární morbiditou a mortalitou a rizikovými faktory s dosaženou hladinou významnosti p<0,001. Dalším možným ukazatelem závažnosti RF je populační atributivní riziko, které říká, že přibližně u 78 % mužů středního věku s KVO nebo úmrtím na KVO lze výskyt sledovaných onemocnění či úmrtí přičíst na vrub rizikovým faktorům.

Relativní riziko 5,85

V tabulce 6 jsou incidence onemocnění a úmrtí uvedeny pro jednotlivé typy KVO (ischemická choroba srdeční, cévní mozkové příhody, aterosklerotická onemocnění periferních tepen). V rizikové skupině se nejčastěji vyskytuje ischemická choroba srdeční (12,3 %), v normální skupině se vyskytla u 2,6 % mužů. Onemocnění periferních tepen se v normální skupině nevyskytlo vůbec. Závislost mezi výskytem onemocnění či úmrtí pro jednotlivé typy KVO a rizikovými faktory je opět statisticky významná s dosaženými hladinami pro ischemickou chorobu srdeční p<0,001, pro cévní mozkové příhody p<0,05 a pro onemocnění periferních tepen p<0,01 (Fisherův test).

Tabulka 6: Incidence úmrtí a onemocnění na srdeční a mozkovou příhodu a onemocnění periferních tepen v rizikové a normální skupině během 10 let trvání studie